Aktuell 2021
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Kodierleitfaden Rheumatologie 2021
Corona und die Krankenhausfinanzierung Das Jahr 2020 stand ganz im Zeichen der Corona-Pandemie. Viele geplante Änderungen und Neuerungen in der Krankenhausfinanzierung wurden dadurch zeitlich verschoben oder ausgesetzt. Auch in 2021 wird voraussichtlich die Corona-Pandemie einen erheblichen Einfluss auf das Leistungsgeschehen in den Krankenhäusern sowie die Leistungsabrechnung haben. Rheumakliniken werden vermutlich teilweise weiterhin von einem erheblichen Fallzahlrückgang betroffen sein, unter anderem auch, weil Patienten aus Furcht vor einer COVID-19-Infektion einen Krankenhausaufenthalt meiden. Eine steuerfinanzierte Freihaltepauschale, die höher ist als ein Erlös aus der Behandlung von Patienten, wird es sicherlich nicht noch einmal geben. Neben der Frage nach einem Defizitausgleich am Ende des Jahres wird damit auch zunehmend die Sicherung der Liquidität in den Vordergrund rücken. Die finanziellen Unsicherheiten werden noch dadurch verstärkt, dass wichtige Faktoren der Finanzierung in den Entgeltverhandlungen vereinbart werden müssen. Unterjährige Budgetvereinbarungen werden jedoch zunehmend seltener. Auch hier hemmen Komplexität und Rechtsunsicherheiten Lösungsmöglichkeiten vor Ort. Die Corona-Pandemie hat die Akzeptanz des G-DRG-Systems als Instrument der Krankenhausfinanzierung weiter geschwächt. Viele Akteure fordern eine Abschaffung oder zumindest eine grundlegende Reform der Krankenhausfinanzierung. 2021 ist Wahljahr und sukzessive werden neue Ideen zu einer veränderten Post-Corona- Krankenhausfinanzierung in den Ring geworfen. Bis zur Bundestagswahl hingegen sind nur noch coronabedingte Adjustierungen in Finanzierungsfragen zu erwarten. Eine größere Reform der Krankenhausfinanzierung wird aufgrund der Komplexität bestenfalls in der nächsten Legislaturperiode angestoßen werden können. Auch die DRGs wurden über einen viele Jahre dauernden Zeitraum eingeführt. Parallel findet eine Diskussion über die Finanzierung der Investitionskosten und die Krankenhausplanung statt. Während der Bundesrechnungshof eine Zusammenführung von Krankenhausplanungs- und Finanzierungsverantwortung (mit einhergehendem Mitspracherecht des Bundes und der Krankenkassen) fordert, versucht das Bundesland Nordrhein-Westfalen durch Abkehr von der Bettenplanung und einem stärkeren Leistungsbezug bzw. einer stärkerer Leistungsteuerung einen Strukturwandel auf Landesebene herbeizuführen. Ob die Krankenhausplanung in NRW als Blaupause für andere Bundesländer dienen kann und letztlich auch zu einer adäquaten Finanzierung der Investitionskosten führen wird, wird sich noch zeigen müssen. Zeit und Geld werden knapper. Ungesteuerte Marktaustritte von Krankenhäusern können die Folge sein. Der „Pflexit“ und das neue aG-DRG-System Die aG-DRG-Systemversion 2021 ist die zweite DRG-Systemversion, die ohne Pflegepersonalkosten kalkuliert wurde. Bei der Kalkulation zeigte sich, dass die engen zeitlichen Vorgaben des Gesetzgebers, gepaart mit einer fehlenden präzisen Definition von „Pflege am Bett“, zu erheblichen Problemen bei der Kalkulation und Normierung des aG- DRG-Systems geführt haben. Dennoch ist am Ende eine Vereinbarung der neuen aG-DRG- Systemversion gelungen. Ob die gewünschte Kongruenz zwischen der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten auf Ebene des DRG-Systems und der Verhandlung des Pflegebudgets auf Ortsebene schlussendlich gelingt, bleibt abzuwarten. Der Nutzen des komplexen Zusammenspiels im Hinblick auf möglicherweise erneute Mindererlösausgleiche aufgrund der Auswirkungen der Corona-Pandemie ist zu hinterfragen. Sicherlich sind die Kostendaten aus 2020 und 2021 für die Kalkulation der zukünftigen G-DRG-Systemversionen und der Pflegeentgelte wenig repräsentativ. Auch Kennzahlen, wie der geplante Pflegepersonalquotient, lassen sich mit Kostendaten aus der Zeit der Corona-Pandemie kaum sachgerecht berechnen. Der Blick auf den aG-DRG-Fallpauschalenkatalog 2021 und die tagesbezogenen Pflegeentgelte offenbart jedoch erneut, dass aus den typisch rheumatologischen G-DRGs sehr wenig Pflegepersonalkosten ausgegliedert wurden. Die rheumatologischen G-DRGs I66E, I66G, I69A, I79Z und I97Z gehören zu den 11 G-DRGs (1 %) mit den niedrigsten tagesbezogenen Pflegeerlösen aller 1.225 bewerteten vollstationären DRGs. Die G-DRG I79Z (Fibromyalgie) weist dabei sogar die zweitniedrigste und die G-DRG I97Z (Rheumatologische Komplexbehandlung) die drittniedrigste tagesbezogene Pflege- Bewertungsrelation aller vollstationären DRGs auf. Entsprechend gehen nicht so viele Erlöse durch die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten verloren wie bei anderen G- DRGs. Klassifikatorische Änderungen an den „rheumatologischen“ DRGs gab es für 2021 kaum. Lediglich in der Basis-DRG I66 wurden kinderrheumatologische Fälle teilweise höher bewerteten DRG-Splits (I66C/D) zugeordnet. Die Bewertungsrelationen der häufig abgerechneten rheumatologischen DRGs (I69A, I66G und I97Z) weisen geringere Veränderungen auf als in den Vorjahren. Teilweise kam es zu leichten Abwertungen, die jedoch durch die Absenkung der oberen Grenzverweildauern (und damit früheren Langliegerzuschlägen) in vielen DRGs kompensiert werden könnten. Im Kontext der Corona-Pandemie und der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten dürfte der Einfluss der Änderungen des neuen G-DRG-Systems auf die wirtschaftliche Situation der Rheumakliniken begrenzt sein. Allenfalls kinder- und jugendrheumatologische Einrichtungen können auf eine nennenswert bessere Erlössituation über das G-DRG- System hoffen. Teilstationäre pädiatrische DRGs Für 2021 wurde eine eigene Hauptdiagnosekategorie (MDC 25) mit 10 DRGs (740Z 749Z) ausschließlich für die teilstationäre pädiatrische Diagnostik und Behandlung geschaffen. Für die Abrechnung ist die Kodierung von OPS-Zusatzkodes erforderlich, für deren Kodierung wiederum die Erfüllung von Struktur- und Mindestmerkmalen gefordert wird. Zwingende Voraussetzung für die Kodierung der relevanten OPS-Zusatzkodes ist das Vorhandensein einer Fachabteilung für Kinder- und Jugendmedizin am Standort des Krankenhauses. Die Vergütung für sämtliche teilstationäre pädiatrische DRGs ist krankenhausindividuell zu verhandeln. Über die neue teilstationäre DRG 748Z können auch bestimmte Injektionen (z.B. Gelenk/Schleimbeutel), Transfusionen und Infusionen durch Kinder-Rheumatologen bei Autoimmunerkrankungen abgerechnet werden. Einzelfallprüfungen, Prüfquoten und Strafzahlungen nach dem MDK- Reformgesetz in der Corona-Pandemie Die Corona-Pandemie hatte auch einen Einfluss auf die MDK-Prüfungen. Viele der gesetzgeberischen Aktivitäten wurden zeitlich verschoben. So gilt nach der für 2020 reduzierten Prüfquote von 5% für 2021 nun eine einheitliche Prüfquote von 12,5% (Stand Dezember 2020). Erst ab 2022 sollen dann quartalsbezogene von den Quoten gekürzter Rechnungen abhängige krankenhausbezogene Prüfquoten und Strafzahlungen zum Einsatz kommen. Aus den Statistiken der Kostenträger kann bereits antizipiert werden, mit welchen Prüf- und Strafzahlungsquoten ein Krankenhaus rechnen muss. Die Strafzahlung beträgt minimal 300 für jeden Fall mit Rechnungskürzung. Aufgrund der geringen Vergütungen für rheumatologische Fälle, dürften Strafzahlungen meist nur geringfügig höher ausfallen. Eine Vereinbarung über die einzelfallbezogene Erörterung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse bei Dissens über das MD-Gutachten, die Voraussetzung für eine nachfolgende gerichtliche Klärung des Sachverhaltes wird, ist der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem GKV-Spitzenverband 2020 nicht gelungen. Entsprechend ist auch erst im Laufe des Jahres 2021 mit einer neuen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) und Umsetzungshinweisen zu dieser zu rechnen. Bis dahin bleiben vermutlich auch Rechnungskorrekturen durch die Krankenhäuser ebenso wie Aufrechnungen durch die Krankenkassen wie im bisherigen Rahmen zulässig. Auch die Einführung des verpflichtenden Datenaustausches zwischen Krankenhaus und den Medizinischen Diensten wird sich weiter verzögern. Strukturprüfungen durch den Medizinischen Dienst (MD) Auch die Einführung der Strukturprüfungen hat sich durch die Corona-Pandemie verzögert. Die Einhaltung der Strukturkriterien von OPS-Komplexkodes ist nun erst ab 2022 von den Krankenhäusern durch eine bestandene Strukturprüfung nachzuweisen. Die hierfür erforderliche Richtlinie 283 SGB V) muss noch bis zum 28. Februar 2021 erlassen werden. Für 2021 hat jedoch das BfArM (ehemals DIMDI) im OPS definiert, welche Mindestkriterien als Strukturkriterien anzusehen sind. Für die rheumatologischen Komplexbehandlungen ist dies einzig das Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung “, wobei die Behandlungsleitung die fachlich-inhaltliche Verantwortung für die Versorgung der Patienten tragen muss. Sie hat die Leistungen und ärztlichen Tätigkeiten an den Patienten zu planen, zu koordinieren und zu überwachen. Die Strukturmerkmale der rheumatologischen Komplexbehandlungen sind im Gegensatz zu beispielsweise frührehabilitativen Komplexbehandlungen unabhängig von der Corona-Pandemie vollständig einzuhalten und die Einhaltung bei Prüfung durch den MD nachzuweisen. Wichtig ist, dass der MD nicht von sich aus die Strukturkriterien prüft, sondern Krankenhäuser ihn dazu explizit auffordern müssen. Rheumatologischen Kliniken sei deshalb dringlich angeraten, nach Veröffentlichung der Richtlinie im Februar 2021 frühzeitig beim MD eine Strukturprüfung anzufordern , damit sie eine eventuell verspätete Prüfung nicht selbst zu verantworten haben. Erfahrungen aus bisherigen Strukturprüfungen des MDK zeigen trotz guter Vorbereitung der Krankenhäuser hohe Durchfallquoten bei den ersten Prüfungen. Die damit verbundenen, potenziell dramatischen wirtschaftlichen Risiken sollten rheumatologische Kliniken nicht übersehen! Schlichtungsausschuss Bund Der Schlichtungsausschuss Bund hat 2020 seine Arbeit aufgenommen und sich in den Konstellationen zur Kodierung positioniert, in denen es einen Dissens zwischen der Sozialmedizinischen Expertengruppe 4 (SEG) des MDK und dem Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling gab. Soweit möglich flossen die den Entscheidungen zu entnehmenden Interpretationen der zugrundeliegenden Klassifizierung- und Kodierrichtlinien in den aktuellen Kodierleitfaden 2021 ein. Mit Eröffnung eines allgemeinen Antragsverfahrens und einer Geschäftsordnung sind viele weitere Entscheidungen im Laufe des Jahres 2021 zu erwarten. Da der Kodierleitfaden Rheumatologie nur jährlich überarbeitet wird, können diese Entscheidungen dann erst in die Revision für 2022 einfließen. Es kann daher unter Umständen notwendig werden, in Einzelfällen von Empfehlungen dieses Kodierleitfadens abzuweichen, wenn unterjährig neue Informationen verfügbar werden. Pflege der Klassifikationssysteme Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), das bislang die Klassifikationssysteme ICD-10-GM und OPS pflegte, wurde 2020 formal in das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) eingegliedert. Die Aufgaben, der Status als Behörde im Ressort des Bundesministeriums und der Dienstsitz Köln sind aber erhalten geblieben. SARS-CoV-2 und COVID 19 Da die Corona-Pandemie die Krankenhäuser 2021 noch begleiten und auch Rheumakliniken mit betreffen wird, wurde ein eigenes Kapitel ( 7.1.3.1.2 ) zur Kodierung in den Kodierleitfaden neu aufgenommen. Es ist zu beachten, dass die Kodierung bei Erstellung des Kodierleitfadens noch im Wesentlichen auf temporären Kodes (U07.-, U08.9, I09.9!, U10.9 und U99.0!) basierte. Kurzfristige Anpassungen durch die WHO und das BfArM sind zu beachten. Weitere Perspektiven Auch wenn von vielen die Zukunft des G-DRG-Systems in Frage gestellt wird, ist es nicht realistisch, dass die mit dem G-DRG-System eingeführten Dokumentationspflichten wieder abgeschafft werden. Der VRA möchte Sie daher weiterhin bei der korrekten Klassifizierung und Kodierung in der Rheumatologie mit diesem Kodierleitfaden unterstützen.

Vorwort zur Version 2021

Dr. med. W. Fiori DRG-Research-Group Roeder & Partner
Prof. Dr. med. N. Roeder DRG-Research-Group Roeder & Partner
Prof. Dr. med. H.-J. Lakomek Geschäftsführer des VRA
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